本報綜合消息1月11日，國家醫(yī)保局官網發(fā)布《關于開展個人醫(yī)保云建設試點申報工作的通知》（簡稱《通知》），旨在貫徹落實《國務院關于深入實施“人工智能+”行動的意見》和《國務院辦公廳關于加快場景培育和開放 推動新場景大規(guī)模應用的實施意見》，推動人工智能等新技術與醫(yī)保領域深度融合，探索覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫(yī)保管理新范式。

《通知》明確了試點總體要求。指導思想為以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為基礎，以數據要素為核心驅動，遵循“要素歸集、資源整合、智能應用、多方賦能”建設路徑，構建省（市）域個人醫(yī)保云。通過匯聚、治理和應用多維度醫(yī)保健康數據，繪制包含健康、財務、信息三類檔案的個人醫(yī)保畫像，并將其轉化為參保人可享可感的智能化服務，為相關產業(yè)發(fā)展提供支撐。

試點目標聚焦形成科學可行的建設運營模式，優(yōu)先落地群眾感知明顯的服務場景，逐步拓展全時、全域、全維、全生命周期醫(yī)保健康數據覆蓋，打造“人工智能+醫(yī)療保障”示范場景，提升醫(yī)保精細化管理水平與參保人健康獲得感。

試點核心內容圍繞三大方向展開。在數據基礎建設上，將深化醫(yī)保數據治理，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，匯聚并治理定點醫(yī)藥機構診療、結算等核心業(yè)務數據，建立常態(tài)化質控機制；依法依規(guī)探索匯聚公共衛(wèi)生、健康管理等數據，重點對接可穿戴設備、家庭智能監(jiān)測設備及體檢機構數據，推動院內與院外健康數據融合；構建動態(tài)多維畫像，為參保人建立整合健康、財務、信息三類醫(yī)保檔案，生成畫像綜述并提供個性化健康建議。

在應用場景賦能方面，將推進智能化醫(yī)保服務，探索智能客服、就醫(yī)引導、商保快速理賠等銜接服務；依托醫(yī)保碼優(yōu)化就醫(yī)全流程，實現掛號、結算等節(jié)點的信息通知及狀態(tài)查詢；基于健康檔案開展慢病管理、風險預警等健康促進服務；為醫(yī)藥研發(fā)、商業(yè)健康保險等產業(yè)提供匿名化群體性數據服務，促進產業(yè)協(xié)同創(chuàng)新。

安全防線構建是試點的重要保障，要求嚴格執(zhí)行網絡安全、數據安全及個人信息保護法律法規(guī)，建立覆蓋數據全生命周期的安全防護與權限管理體系；建立與相關部門的常態(tài)化數據共享和業(yè)務協(xié)同流程，明確各合作方權責邊界、服務標準與運營規(guī)則。

《通知》明確了三階段實施步驟。方案申報需在2026年1月31日前完成，省級醫(yī)保部門參照《個人醫(yī)保云建設試點實施方案編制提綱》，編制試點方案，重點闡述建設思路、優(yōu)先突破場景、技術路徑等內容，匯總后報送國家醫(yī)保局。2026年2月至12月為試點實施階段，國家醫(yī)保局評估方案后確定試點名單，試點地區(qū)定期報告進展，國家醫(yī)保局提供跟蹤指導與技術支持，鼓勵成熟場景加快部署。2027年3月底前完成總結評估，國家醫(yī)保局組織驗收，總結可復制的服務模式與技術經驗，形成全國性建設指引。

（記者 鄭偉元 整理）